Demande de certification Qualiopi

01

Informations sur le prestataire

Identité légale, siège social, représentation légale et documents associés.

Identité légale

Raison sociale *

SIRET *

Date de création de l'organisme *

NDA — Numéro de Déclaration d'Activité *

Site internet (facultatif)

Récépissé NDA ou preuve de dépôt en cours * Récépissé / preuve de dépôt
PDF, JPG — cliquez pour téléverser

Adresse du siège

Adresse complète *

Code postal *

Ville *

Pays *

Représentation légale

Nom et prénom du dirigeant *

Fonction *

Email *

Téléphone *

Documents

KBIS * Extrait KBIS
PDF — cliquez pour téléverser

Organigramme de la société * Organigramme
PDF, image — cliquez pour téléverser

02

Informations sur les locaux

Lieu de réalisation de l'audit et modalités d'accueil des bénéficiaires.

Disposez-vous d'un lieu pour réaliser l'audit ? *

OUI NON

Disposez-vous de locaux en propre pour vos prestations ? *

OUI NON

03

Responsable de la demande

La personne qui porte cette demande auprès de Qualyss Certification.

Nom et prénom *

Fonction *

Email *

Téléphone *

Souhaitez-vous être le contact principal pour l'audit ? *

OUI NON

04

Audit souhaité

Type d'audit, transfert éventuel et dates envisagées.

Type d'audit (plusieurs choix possibles) *

Demande de transfert ? *

OUI NON

Date souhaitée pour l'audit *

Flexibilité possible sur cette date ? *

OUI NON

Réalisation d'audit à distance pendant le cycle ? *

OUI NON

05

Activités de formation

Modalités pédagogiques et organisation multi-site.

Modalités pédagogiques utilisées (plusieurs choix possibles) *

Présentiel Distanciel Mixte

Dispensez-vous des formations en situation de travail ou en alternance ? *

OUI NON

Confiez-vous la réalisation de formations à un autre organisme ? *

OUI NON

Intervenez-vous pour le compte d'un autre organisme de formation ? *

OUI NON

Organisme multi-site ? *

OUI NON

06

Attestation sur l'honneur

Téléchargez le modèle, complétez-le, signez-le puis déposez-le ici.

Télécharger le modèle
Attestation sur l'honneur (.pdf) Déposer l'attestation complétée et signée
PDF — cliquez pour téléverser

07

Bilan Pédagogique et Financier (BPF)

Dernier BPF émis ou prévisionnel de chiffre d'affaires.

Avez-vous déjà émis un BPF ? *

OUI NON

08

Historique d'activité

Prestations déjà réalisées et certifications qualité existantes.

Avez-vous déjà dispensé des prestations ? *

OUI NON

Disposez-vous d'autres certifications qualité (ex. CNEFOP) ? *

OUI NON

09

Informations financières

Chiffre d'affaires du dernier exercice et effectifs mobilisés.

Chiffre d'affaires réalisé — dernier exercice (€) *

Justificatif (liasse fiscale, bilan, attestation expert-comptable, convention, facture) * Justificatif financier
PDF — cliquez pour téléverser

Effectif non salarié mobilisé

Nombre de formateurs indépendants

Nombre d'intervenants externes

10

Typologie des actions à certifier

Sélectionnez toutes les catégories concernées par votre demande.

Actions de formation Bilan de compétences Validation des acquis de l'expérience Actions de formation par apprentissage

11

Informations complémentaires

Antécédents de certification et liens d'intérêts éventuels.

Avez-vous déjà échoué à une certification Qualiopi ? *

OUI NON

Souhaitez-vous déclarer des liens d'intérêts avec Qualyss Certification ? *

OUI NON

12

Finalisation

Commentaires, signataire et signature de la demande.

Commentaires libres (facultatif)

Signataire de la demande

Nom et prénom *

Fonction *

Date du jour *

Je confirme que les informations et documents fournis à Qualyss Certification sont exacts.

Signature

* J'accepte que les données personnelles saisies dans ce formulaire soient collectées et traitées par Qualyss Certification dans le cadre de l'instruction de ma demande de certification Qualiopi, conformément au Règlement Général sur la Protection des Données (RGPD).

Ces données ne seront jamais vendues ni transmises à des tiers à des fins commerciales. Lire notre politique de confidentialité .

Ce formulaire est protégé par Google reCAPTCHA, ce qui implique le dépôt de cookies par Google dès son chargement. En savoir plus.

Votre dossier est prêt ?

Envoyez votre demande à Qualyss Certification.